Los Síndromes Mielodisplásicos: Tratamiento

A diferencia de los SMD de alto riesgo, la mayor parte de los pacientes con SMD de riesgo bajo tienen una expectativa de vida superior a 5 años (mediana 4.8 años en pacientes mayores de 60 años y 11.8 años en menores de 60 años), y en general el tratamiento tiene como intención mejorar la sintomatología, especialmente la anemia, y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Hasta la fecha no existen tratamientos que hayan demostrado un incremento de la supervivencia en estos pacientes de bajo riesgo, por lo que en ausencia de sintomatología relevante no está justificado su tratamiento. (Greenberg et al, 2009) Por lo tanto el primer paso en el manejo de los pacientes con SMD de riesgo bajo consiste en identificar qué pacientes serán candidatos a recibir tratamiento.

Antes de iniciar un tratamiento específico, es imprescindible descartar la presencia de factores que pueden empeorar la anemia, (o eventualmente ser factores de displasia en médula ósea sin que exista un verdadero SMD) entre las que se encuentran los déficits de vitamina B12, ácido fólico y hierro, además se debe evaluar la presencia de pérdidas crónicas de sangre aunque sean de bajo grado, y la presencia de otras patologías asociadas como insuficiencia renal, alteraciones hepáticas y otras enfermedades crónicas que pueden producir anemia de trastornos crónicos. La corrección de estas alteraciones ha de ser el primer paso antes de decidir iniciar un tratamiento específico para SMD, y solamente cuando se haya demostrado la persistencia de la alteración una vez corregidas las causas subyacentes se debe empezar un tratamiento específico.

Las alteraciones que pueden ser causa para iniciar tratamiento en los pacientes con SMD son principalmente las citopenias:

1. Anemia: La anemia es la principal causa de tratamiento en pacientes con SMD. La presencia de anemia se asocia a peor calidad de vida, existiendo una correlación entra el valor de hemoglobina y la calidad de vida de los pacientes (The Nordic MDS Group Care Program. n.d.) Aunque no hay datos concluyentes, y asumiendo que la decisión de iniciar tratamiento debe ser valorada de forma individual, teniendo en cuenta la repercusión de la anemia sobre cada paciente, se podría considerar que aquellos pacientes con hemoglobinas inferiores a 100 g/L son candidatos a recibir tratamiento. Por otra parte se ha visto que la dependencia transfusional tiene efecto en la aparición o progresión de otras comorbilidades en pacientes con SMD, y a su vez la presencia de comorbilidades tiene impacto pronostico en estos pacientes (Della Porta, et al. 2010), por lo que parece que hay una relación bidireccional, que debe ser tenida en cuenta para, en la medida de lo posible intentar reducir el uso de transfusiones en estos pacientes.
2. Trombopenia: La incidencia de trombopenia en pacientes con SMD varía según las series y según la definición de trombopenia. En general se estima que alrededor de un 33-76% de los pacientes presentan plaquetas inferiores a 100 x10⁹/L (Kantarjian, et al. 2007) (Kao, McMillan and Greenberg 2008) Sin embargo la incidencia de trombopenia realmente severa y que por lo tanto requiere tratamiento, es decir inferior a 20-30×10⁹/L es inferior, situándose en torno al 8%-16% (Kantarjian, et al. 2007) (Gonzalez-Porras n.d.) Entre los pacientes con SMD, la trombopenia severa es más frecuente en aquellos con IPSS de riesgo Int-2 y alto, sin embargo se puede observar también entre los pacientes con IPSS bajo o Int-1 en un porcentaje del 2% y 7-15% respectivamente y el riesgo de sangrado en pacientes con trombopenia se observa en todos los grupos de riesgo(Kantarjian, et al. 2007) (Neukirchen, et al. 2009). En general se podría considerar que en ausencia de hemorragia este subgrupo de pacientes con trombopenia severa sería candidato a recibir tratamiento, mientras que el resto de pacientes, solo serían candidatos en caso de presentar sintomatología hemorrágica asociada.
3. Neutropenia: La neutropenia es frecuente en los pacientes con SMD, con una incidencia alrededor del 45% (Greenmberg P et al, 1997), sin embargo las formas graves (inferior a 0,5×10⁹/L) son mucho más infrecuentes, alrededor del 6%. Aparte del impacto que tiene en el IPSS, no parece que la neutropenia suponga un peor pronóstico (Kao et al, 2008) y por lo tanto salvo circunstancias muy concretas no debe ser un factor determinante para iniciar tratamiento. Estas circunstancias serían la coexistencia de neutropenias severa e infecciones severas de repetición, en cuyo caso podría tener justificación iniciar un tratamiento dirigido a revertir la neutropenia o usar antibióticos de forma profiláctica o dirigida en circunstancias concretas.
4. Fibrosis: La incidencia de fibrosis moderada o severa en pacientes con SMD es en torno al 17% (M. Della Porta, et al. 2009) pero varia según el subtipo de mielodisplásico, siendo más frecuente en casos de citopenia refractaria con displasia multilínea o anemia refractaria con exceso de blastos (Buesche, et al. 2008). La fibrosis se asocia a displasia multilínea, altos requerimientos transfusionales, trombopenia, citogenética adversa, presencia de ALIPS y más blastos en sangre periférica. Aunque la fibrosis no forma parte de los sistemas pronóstico habituales, su presencia está asociada a mal pronóstico en términos de supervivencia global y de evolución a LMA (Buesche, et al. 2008) (M. Della Porta, et al. 2009).
5. Evolución a formas de riesgo alto: Los pacientes pueden presentar una evolución a formas más agresivas, ya sea por el incremento de la cifra de blastos, la aparición de alteraciones citogenéticas asociadas o la aparición o empeoramiento de citopenias. En este caso los pacientes deben seguir el tratamiento específico para pacientes con SMD de riesgo alto.